保险网

平安人寿
保险岛钻石顾问

扫一扫二维码
查看微站

首页>保险资讯>单鹏:保险伤残新标准力争三大升级

单鹏:保险伤残新标准力争三大升级

2020-03-04 15:49:46 分类:保险知识    

  6月8日,中国保险行业协会和中国法医学会联合向社会正式发布了《人身保险伤残评定标准》。作为一项承载着保险监管者、消费者和经营者诸多期望和诉求的新标准,需要全行业进一步统一认识和行动,力争实现意外险保障功能、保险业发挥保险保障功能、行业基础建设以及意外险产品与服务的全面升级。

  以“全面风险保障”为目标,实现意外伤残保障功能的全面升级。

  意外导致伤残是人身意外伤害保险的主要保险责任,源于当时的背景环境和市场实际,1998年发布的《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》将残疾分为7个等级、34项残情条目。近些年来,伴随着《中华人民共和国残疾人保障法》的实施以及相关配套措施的完善,我国残疾人保障事业得到了快速发展。特别是针对残疾人各项保障权益,国家有关部委对残疾分类及等级评定出台了相关标准,如公安部于2002年发布《道路交通事故受伤人员伤残评定》,人社部于2006年发布《劳动能力鉴定,职工工伤与职业病致残等级》。相对于上述国家标准,保险业伤残标准的等级划分跨度较大、残情条目少、认定标准宽泛,经常引发保险理赔纠纷和争议,在法院审理伤残鉴定争议案件中大多以上述标准评定为佐证,央视及有关媒体也进行了报道和关注。

  商业保险与国家社会保障领域的伤残评定标准是否应保持一致是多方关注的焦点和本次修订工作不能回避的问题。实际上,除香港和新加坡由保险公司参照国家有关标准自行制定行业残疾标准外,台湾、日本、德国以及北美保险市场伤残标准与国家有关标准并无可比性。商业保险与国家社会保障伤残标准在评定目的、适用范围、原则和方法上均有本质差别,根本的原因在于两者分别遵循着商业保险风险定价原则和国家社会福利保障原则,两者的差异需要业内外和广大消费者客观认识和正确理解。但根据我国保险市场和相关司法实践的客观情况,基于商业保险作为我国基本社会保障重要补充的定位,在坚持商业保险经营规律和特质的原则下,在一定程度上比照国家有关标准进行残情条目设置,合理对接国家道路交通、职业工伤残疾评定标准,以尽量避免由此产生理解偏差和理赔纠纷,成为科学完善和有效执行人身保险伤残评定标准的客观选择。

  为此,新标准以“人的全面风险保障”的工作方向和出发点,切实扩大了保险伤疾覆盖门类和条目,由原来的7个伤残等级、34项残情条目,大幅扩展到覆盖神经系统、胸腹脏器、躯干、皮肤等八大门类,10个伤残等级、281项残情条目。在对伤残保障范围进行深度扩容的同时,还引入了世界卫生组织《国际功能、残疾和健康分类》(ICF)相关标准和技术方法,对残疾分类和残情条目进行科学设置和描述,这也是该国际标准在全球首次应用于商业保险领域,目前新标准在伤残分类、残情条目以及保障覆盖范围上均处于世界领先水平。

  以规范化、标准化为导向,实现意外险行业基础建设的重要升级。

  为系统推进我国意外险市场规范发展,中国保监会于2009年发布实施了《人身意外伤害保险业务经营标准》,进一步提升了意外险信息化管理水平和经营管理规范性。但目前意外险市场管理基础仍然薄弱,如数据缺乏统一标准和行业积累,各公司在伤残理赔管理中,理赔残情描述粗略、标准不一,严重制约了行业数据归集、分析与应用,尚无意外险纯风险损失率、残疾发生率,客观上导致了意外险定价缺乏科学基础、市场价格混乱、竞争不规范等问题。

  本次修订有效推动了伤残保障的大幅扩容,但客观上增加了意外险经营管理难度,需要进一步加强行业基础数据积累、规范和应用,切实提高意外险行业标准化管理水平。特别是要着力推广理赔管理规范化。行业协会应研究制定伤残评定实施细则和操作规范,探索建立伤残评定争议协调机制,开展全行业各层级和条线的培训宣导。加强对第三方鉴定机构和法医系统人员的培训与推介,促进新标准的广泛认可,减少由于第三方的认定标准差异而产生的纠纷和诉讼成本。在全行业建立和推广使用统一的伤残赔付编码技术,提高残疾理赔口径的标准性和数据的规范性,为未来制定意外险残疾发生率、加强产品检测和评估、完善意外险产品定价机制建立坚实的基础。此外,针对处于放开市场状态的意外险产品个性化充足、标准化程度低的情况,探索研究对主要类别意外险制定示范条款,推动产品通俗化和标准化,提升保险消费者权益,提高广大人民群众对意外险产品的认知和普及。

  以有效执行和推广为落脚点,实现新标准意外险业务的管理升级。

  保险监管机关在推动残疾标准修订工作中,立足于保险消费者权益的提升和保护,改变了过去以行政命令方式统一行业伤残标准的简单模式,初步构建了“政府指导、行业规范、自律管理、市场定价”的管理格局和机制。即:保险监管机关授权行业协会制定和发布残疾等级评定标准,参考行业标准对产品进行备案管理;行业协会建立伤残标准研究、第三方论证、公开发布和定期调整机制,通过自律方式在全行业推广使用;保险企业根据自身经营和目标客户群情况,以行业标准为最低保障范围开发和销售新产品。

  作为一项管理制度机制的调整,必然触及相关各方的利益和行为关系,特别是大幅拓展伤残责任,意外险理赔成本和净费率必然大幅提升。在保持价格稳定的市场诉求、意外险定价市场化的双重背景下,保费价格很难以风险成本提升程度实现浮动,需要保险行业处理好成本上升与价格实现的矛盾,处理好扩大保障范围与有效控制道德风险的矛盾。一方面,保险业须进一步完善产品监管制度。支持和推动新标准在意外险市场的广泛应用,须进一步加强对意外险产品监管,完善产品报备制度,强化对产品定价基础、价格浮动范围,以及预定赔付率、手续费率和利润率因素管理。加强意外险统计制度建设,强化动态跟踪、监测和分析,对于实际赔付率、手续费率和利润率出现严重偏离的,及时采取监管举措,避免引发和有效遏止非理性竞争,确保市场平稳过渡。另一方面,保险业应注重加强产品精细化管理。由于缺乏历史数据的积累和有效分析,保险企业要对新产品的定价附加一定的安全系数。注意有效控制销售成本,强化新兴分销渠道,降低整体手续费成本,调整和优化成本结构,确保风险保费的充足性,避免出现险种经营严重亏损。加强对新产品的市场测试和风险监控,完善健康和财务因素核保,有效防止逆选择和道德风险。加强标准化作业管理,合理配置理赔资源,严格控制理赔管理成本。着力改善保险责任和赔付认定的操作规范和流程,做好新旧产品切换的客户服务和宣传解释工作。

  (作者系中国保险行业协会副秘书长)

相关资讯